Согласие на обработку сведений о состоянии здоровья

1. Сведения о клиенте

Я, ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью),

• адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________;
• документ, удостоверяющий личность: ____________________ (вид документа), серия __________ номер ____________________;
• кем выдан: ______________________________________________________, дата выдачи «____» ____________ ________ г.;
• e-mail, указанный при оплате: ______________________________,

подтверждаю, что мне исполнилось 18 лет и я полностью дееспособен(на). Свободно, своей волей и в своём интересе даю конкретное, информированное и сознательное письменное согласие на обработку сведений о состоянии моего здоровья на условиях этого документа (ст. 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», далее — Закон № 152-ФЗ).

2. Представитель клиента

Раздел заполняется, только если согласие подписывает представитель клиента по доверенности. Если представителя нет, раздел остаётся пустым.

• фамилия, имя, отчество представителя: ______________________________________________________;
• адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________;
• документ, удостоверяющий личность: ____________________ (вид документа), серия __________ номер ____________________, кем выдан: ______________________________________________, дата выдачи «____» ____________ ________ г.;
• документ, подтверждающий полномочия (доверенность или иной документ): ______________________________ № __________ от «____» ____________ ________ г.

2.1. Представитель действует от имени и в интересах клиента, указанного в разделе 1, в пределах полномочий по документу, указанному выше.

2.2. Если согласие подписывает представитель, слова «я», «мне», «мой» в этом документе относятся к клиенту, указанному в разделе 1. Права по этому согласию, в том числе право его отозвать, принадлежат клиенту.

3. Оператор

3.1. Согласие даётся оператору: Индивидуальный предприниматель Стародумова Анна Сергеевна, ИНН 434500733130, ОГРНИП 321435000037549, e-mail anna2103@list.ru. Адрес оператора указан в разделе «Реквизиты» в конце этого документа.

3.2. Сведения о моём здоровье изучает и использует только оператор лично. Кроме оператора, их хранит только почтовый сервис, указанный в пункте 6.2.

3.3. Оператор не является медицинским работником или медицинской организацией и не оказывает медицинских услуг. Сведения обрабатываются для оказания информационно-консультационных услуг по питанию и образу жизни, а не медицинской помощи.

3.4. Оператор обязан сохранять конфиденциальность сведений: не раскрывать их третьим лицам и не распространять без моего согласия, если иное не предусмотрено федеральным законом (ст. 7 Закона № 152-ФЗ).

4. Цель обработки

4.1. Сведения обрабатываются с одной целью: оказание мне информационно-консультационных услуг по питанию и образу жизни и сопровождение по договору, заключённому на условиях публичной оферты. В эту цель входят:

• подготовка к видеоконсультации и её проведение;
• изучение анкеты, имеющихся результатов анализов и дневника питания;
• составление списка анализов и обследований для обсуждения с моим лечащим врачом;
• подготовка индивидуальных письменных рекомендаций по питанию и образу жизни и схемы нутрицевтиков (биологически активных добавок) и пептидов;
• сопровождение: ответы на вопросы, отслеживание динамики, корректировка рекомендаций;
• сопровождение по питанию (составление рациона и связь в течение периода сопровождения), если я его закажу;
• повторные консультации, если я их закажу.

4.2. Для других целей сведения не используются: ни для рекламы, ни для рассылок, ни для публикации отзывов, ни для подготовки обучающих материалов, ни для статистики.

5. Какие сведения обрабатываются

5.1. Я даю согласие на обработку следующих сведений о состоянии моего здоровья:

• ответы на вопросы анкеты (опросника);
• результаты анализов и обследований, которые я передаю сам(а);
• анамнез: сведения о самочувствии, жалобах, образе жизни и наследственности;
• сведения о перенесённых и имеющихся заболеваниях;
• сведения о беременности и лактации;
• сведения о приёме лекарственных препаратов, биологически активных добавок и пептидов;
• сведения об аллергиях и пищевой непереносимости;
• вес, рост и другие параметры тела;
• дневник питания;
• фотографии, которые я предоставляю сам(а);
• сведения о здоровье, которые я сообщаю в письмах на электронную почту оператора и устно во время видеоконсультаций.

5.2. Фотографии используются только для оценки динамики. Для установления моей личности они не используются.

5.3. Сведения из разделов 1 и 2 (фамилия, имя, отчество, адрес, e-mail, данные документа, удостоверяющего личность, и документа о полномочиях) используются только для того, чтобы оформить это согласие и подтвердить, что оно получено (ст. 9 ч. 3 и 4 Закона № 152-ФЗ).

6. Кто получает сведения

6.1. Сведения изучает и использует только оператор лично.

6.2. Сведения принимаются только по электронной почте anna2103@list.ru. Хранение писем в почтовом ящике оператора обеспечивает почтовый сервис Mail.ru — ООО «ВК» (ИНН 7743001840, ОГРН 1027739850962), адрес: 125167, г. Москва, Ленинградский проспект, д. 39, стр. 79. Серверы сервиса находятся в Российской Федерации.

6.3. Оператор отвечает передо мной за действия почтового сервиса при хранении сведений (ст. 6 ч. 5 Закона № 152-ФЗ).

6.4. Сведения о здоровье не передаются платформе GetCourse (ООО «Система Геткурс») и не собираются через неё. GetCourse используется только для оформления заказа и оплаты.

6.5. Сведения о здоровье не принимаются через мессенджеры (Telegram, WhatsApp и другие), и оператор не хранит их там. Мессенджеры используются только для связи и согласования времени. Если я всё же отправлю такие сведения в мессенджер, оператор попросит прислать их по электронной почте и удалит сообщение из переписки со своей стороны. Копия сообщения может остаться у самого мессенджера по его правилам.

6.6. Сведения не распространяются, не публикуются и не передаются другим лицам, кроме случаев, прямо предусмотренных федеральным законом. Трансграничная передача персональных данных не осуществляется.

7. Действия со сведениями, способы и место хранения

7.1. Я разрешаю оператору совершать со сведениями следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление доступа) почтовому сервису, указанному в пункте 6.2, в объёме, необходимом для хранения писем, а также блокирование, удаление и уничтожение.

7.2. Обработка смешанная: с использованием средств автоматизации (получение и хранение писем, работа с файлами на устройствах оператора) и без них. Файлы и письменные сведения передаются через интернет только по электронной почте. Устно сведения сообщаются во время видеоконсультации.

7.3. Сведения хранятся в почтовом ящике оператора на серверах почтового сервиса Mail.ru на территории Российской Федерации. Если оператор делает рабочие копии файлов, они хранятся только на устройствах оператора и уничтожаются в те же сроки, что и сами сведения. Оператор не переносит сведения в иностранные облачные сервисы и мессенджеры.

7.4. Оператор защищает сведения правовыми, организационными и техническими мерами. Они описаны в Политике в отношении обработки персональных данных.

8. Срок действия и отзыв согласия

8.1. Согласие действует с даты подписания в течение всего срока оказания услуг и 1 год после окончания последней оказанной мне услуги (чтобы при необходимости можно было провести повторную консультацию), если я не отзову его раньше.

8.2. Когда срок истёк, оператор прекращает обработку сведений и уничтожает их, в том числе рабочие копии, в течение 30 дней. Уничтожение подтверждается актом (Приказ Роскомнадзора от 28.10.2022 № 179).

8.3. Я могу отозвать согласие в любой момент. Для этого нужно направить оператору заявление в свободной форме с указанием моих фамилии, имени и отчества одним из способов:

• письмом на электронную почту anna2103@list.ru;
• сообщением в Telegram @anna_biohack;
• письмом по почтовому адресу, указанному в разделе «Реквизиты».

Образец заявления приведён в Политике в отношении обработки персональных данных.

8.4. Получив отзыв, оператор сразу прекращает обработку сведений о здоровье, уничтожает их в течение 30 дней с даты получения отзыва и сообщает мне об этом (ст. 10 ч. 4 и ст. 21 ч. 5 Закона № 152-ФЗ).

8.5. Отзыв не делает незаконной обработку, которая велась до его получения. Отзыв этого согласия не касается моих контактных данных и сведений о договоре и оплате: они обрабатываются по Согласию на обработку персональных данных и условиям договора.

8.6. Подписанный бланк этого согласия сведений о здоровье не содержит. Оператор хранит его как доказательство получения согласия (ст. 9 ч. 3 Закона № 152-ФЗ) в течение 3 лет после прекращения действия согласия, а затем уничтожает.

9. Мои права и последствия отказа

9.1. Я проинформирован(а) о своих правах по ст. 14 Закона № 152-ФЗ. Я вправе:

• получать сведения о том, как обрабатываются мои данные. Оператор отвечает в течение 10 рабочих дней с даты получения запроса. Срок может быть продлён не более чем на 5 рабочих дней, если оператор направит мне уведомление с указанием причин;
• требовать уточнить, заблокировать или уничтожить данные, если они неполные, устаревшие, неточные или обрабатываются незаконно;
• отозвать это согласие в порядке, указанном в пункте 8.3;
• обжаловать действия оператора в Роскомнадзоре или в суде.

9.2. Подробный порядок рассмотрения моих запросов указан в Политике в отношении обработки персональных данных.

9.3. Я понимаю, что давать это согласие я не обязан(а). Без него оператор не сможет оказать услуги, для которых нужны сведения о здоровье: консультацию, изучение анкеты, анализов и дневника питания, рекомендации и схему, сопровождение. В этом случае я вправе отказаться от договора. Если видеоконсультация (для сопровождения по питанию — само сопровождение) ещё не началась, деньги возвращаются полностью. Порядок и сроки возврата установлены публичной офертой.

9.4. Если я отзову согласие во время оказания услуг, оператор не сможет продолжить ту часть услуг, для которой нужны сведения о здоровье. Деньги за неоказанную часть возвращаются по правилам публичной оферты.

9.5. Это согласие оформлено отдельным документом, а не частью анкеты или договора. Порядок обработки и защиты данных описан в Политике в отношении обработки персональных данных; её текст в это согласие не входит.

10. Подпись

Дата «____» ____________ 20____ г. Подпись ______________ / ФИО ______________________________

Если согласие подписывает представитель: Дата «____» ____________ 20____ г. Подпись представителя ______________ / ФИО ______________________________

10.1. Согласие подписывается собственноручно (скан или фото подписанного бланка направляется на anna2103@list.ru) или усиленной квалифицированной электронной подписью, в том числе выпущенной в приложении «Госключ» (файл бланка и файл подписи направляются на anna2103@list.ru). Другие способы подписания для этого согласия не используются.

11. Реквизиты

• Полное наименование: Индивидуальный предприниматель Стародумова Анна Сергеевна
• ИНН: 434500733130
• ОГРНИП: 321435000037549, запись внесена в ЕГРИП 14 сентября 2021 г.
• Электронная почта для обращений, в том числе обращений субъектов персональных данных и заявлений по статье 15.7 Федерального закона № 149-ФЗ: anna2103@list.ru
• Телефон: +7 912 826-37-70
• Telegram: @anna_biohack